《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》政策解讀

　　近日，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）?，F(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

　　一、《通知》出臺(tái)的背景

　　推進(jìn)基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，是完善醫(yī)保制度、解決人民群眾突出關(guān)切的重要改革舉措?！吨泄仓醒?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》對(duì)完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系提出明確要求，2022年《政府工作報(bào)告》部署要求“完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法”。

　　國(guó)家醫(yī)保局成立以來，在全面實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，全力推進(jìn)所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)線上備案和普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，全國(guó)一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等5種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。為了貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，著力破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點(diǎn)難點(diǎn)問題，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部出臺(tái)《通知》。

　　二、《通知》的總體考慮

　　一是堅(jiān)持政策優(yōu)化集成。近些年，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策從住院，到普通門診，進(jìn)而拓展到門診慢特病，試點(diǎn)初期，多數(shù)政策是以“打補(bǔ)丁”的方式推進(jìn)，本次《通知》對(duì)以往政策進(jìn)行了系統(tǒng)性梳理和整合，并在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，破解備案人員范圍窄、時(shí)限短，跨省長(zhǎng)期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇，跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案后報(bào)銷比例偏低等問題。

　　二是堅(jiān)持管理統(tǒng)一規(guī)范。針對(duì)部分地區(qū)不支持將急診搶救費(fèi)用、外傷費(fèi)用、住院期間院外檢查治療購(gòu)藥以及補(bǔ)辦備案后的醫(yī)療費(fèi)用納入直接結(jié)算的問題，制定全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)范，形成全國(guó)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流、資金流、信息流規(guī)范框架。

　　三是堅(jiān)持業(yè)務(wù)協(xié)同高效。針對(duì)地區(qū)間問題協(xié)同效率低、異地手工報(bào)銷群眾跑腿多、大額費(fèi)用核查難、經(jīng)辦信息不透明等問題，明確國(guó)家、省、市醫(yī)保部門業(yè)務(wù)協(xié)同職責(zé)，依托國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)和APP等線上服務(wù)渠道，提升跨區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同處理能力。

　　四是堅(jiān)持服務(wù)精準(zhǔn)便捷。規(guī)范各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)事項(xiàng)、管理規(guī)范和時(shí)限要求，將服務(wù)覆蓋所有服務(wù)機(jī)構(gòu)。明確就醫(yī)結(jié)算事前、事中和事后服務(wù)，將服務(wù)覆蓋所有業(yè)務(wù)場(chǎng)景。拓展線上經(jīng)辦管理服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦，將服務(wù)覆蓋所有政務(wù)服務(wù)模式。

　　三、《通知》的主要內(nèi)容

　　一是明確十四五末的目標(biāo)任務(wù)。即2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐作用持續(xù)強(qiáng)化，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升；住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦。

　　二是統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策。明確了跨省直接結(jié)算時(shí)原則上均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”基金支付政策；明確了“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”異地就醫(yī)管理服務(wù)流程；明確了“先預(yù)付、后清算”的異地就醫(yī)資金管理要求。

　　三是著力破解異地就醫(yī)備案、結(jié)算和協(xié)同三個(gè)難題。

　　進(jìn)一步完善異地就醫(yī)備案政策。異地就醫(yī)備案人員范圍拓展到跨省急診搶救人員和非急診且未轉(zhuǎn)診人員。統(tǒng)一備案有效期，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)。支持參保人員在備案地和參保地雙向享受待遇。指導(dǎo)地方合理確定跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷政策。

　　進(jìn)一步明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算服務(wù)范圍。將急診搶救費(fèi)用、住院期間院外檢查治療購(gòu)藥費(fèi)用和符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費(fèi)用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。允許參保人員在出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案并享受跨省直接結(jié)算服務(wù)。

　　進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)跨區(qū)域協(xié)同流程。建立就醫(yī)地與參保地協(xié)同處理問題的機(jī)制，提高地區(qū)間問題協(xié)同處置效率。推進(jìn)醫(yī)保政策、停機(jī)公告等信息共享。壓實(shí)大額醫(yī)療費(fèi)用（3萬元及以上）就醫(yī)地協(xié)查責(zé)任。依托定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳自費(fèi)人員醫(yī)療費(fèi)用信息，探索提供跨省手工報(bào)銷線上辦理服務(wù)。

　　四是強(qiáng)化跨省異地就醫(yī)資金管理。強(qiáng)化了各級(jí)醫(yī)保部門和財(cái)政部門的職責(zé)，規(guī)范了跨省異地就醫(yī)資金年度預(yù)付額度調(diào)整和年度內(nèi)緊急調(diào)整流程，明確了資金清算模式、實(shí)現(xiàn)路徑和時(shí)限要求。

　　五是提升醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐力度。要求持續(xù)深化全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用，推進(jìn)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)優(yōu)化完善，加強(qiáng)系統(tǒng)運(yùn)維管理和安全保障。

　　六是加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管。要求健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機(jī)制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度；落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任，把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等重點(diǎn)內(nèi)容；同時(shí)明確了跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)?；?、扣款等處理方式。

　　七是同步印發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》。規(guī)定了總則、范圍對(duì)象、登記備案、就醫(yī)管理、預(yù)付金管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用清算、審核檢查、業(yè)務(wù)協(xié)同、附則共十個(gè)章節(jié)的內(nèi)容，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理，規(guī)范相關(guān)業(yè)務(wù)流程，推動(dòng)業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，打通政策落地的最后一公里。

　　四、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》實(shí)施的具體時(shí)間

　　《通知》要求，各地醫(yī)保部門要及時(shí)調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國(guó)家政策相銜接；結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策管理規(guī)定，精簡(jiǎn)辦理材料，簡(jiǎn)化辦理流程，優(yōu)化管理服務(wù)；同步按要求調(diào)整信息系統(tǒng)，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過渡。《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》將于2023年1月1日起正式實(shí)施。（全媒體記者：王予杰）