《開(kāi)封市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》政策解讀
本報(bào)訊 全媒體記者王予杰報(bào)道 2022年6月17日，開(kāi)封市政府辦公室印發(fā)了《開(kāi)封市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》）。近日，記者就群眾關(guān)心的我市門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)政策采訪了市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)同志。
他介紹說(shuō)，開(kāi)封市自2000年建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）伊始，實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金主要保障住院和門(mén)診慢特病，個(gè)人賬戶主要保障普通門(mén)診和藥店購(gòu)藥。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌等醫(yī)保制度的逐步建立健全，個(gè)人賬戶保障功能不足、共濟(jì)性不夠、減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯等局限性逐步凸顯。為提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，依據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦發(fā)〔2022〕15號(hào)）等，我市在充分調(diào)研和測(cè)算分析的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格對(duì)標(biāo)省政府要求，起草了《實(shí)施辦法》。
《實(shí)施辦法》從四個(gè)方面提出了我市建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的具體舉措。
（一）建立普通門(mén)診統(tǒng)籌制度。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門(mén)診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理，設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。
起付標(biāo)準(zhǔn)：按次設(shè)定，按照門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，分別為三級(jí)50元、二級(jí)40元、一級(jí)及基層（指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一天（一個(gè)自然日）內(nèi)在同一機(jī)構(gòu)多次就診的，只記一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
最高支付限額：設(shè)定月限額及年限額，在職職工和退休人員月度最高支付限額分別為150元、200元，年度最高支付限額分別為1000元、1500元。最高支付限額額度當(dāng)期使用，不累計(jì)結(jié)轉(zhuǎn)。2022年門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額減半。
（二）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，其余基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為2021年開(kāi)封市退休人員基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右，具體標(biāo)準(zhǔn)為60元/月。
參保人員在職轉(zhuǎn)退休，從其享受退休人員醫(yī)療保障待遇之日起，為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。單建統(tǒng)籌人員不建立個(gè)人賬戶。
（三）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。
個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
(四)加強(qiáng)政策協(xié)同。在實(shí)施職工門(mén)診統(tǒng)籌制度，合理保障職工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)后，可適當(dāng)調(diào)整職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)合理拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)差距，扭轉(zhuǎn)“小病大養(yǎng)”、“體檢式住院”等過(guò)度醫(yī)療行為，引導(dǎo)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的分級(jí)診療制度。
《實(shí)施辦法》自2022年7月1日起執(zhí)行。