《鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法》已實施 年最高支付限額提高到55萬

  □記者田園

    核心提示|今后，鄭州市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到每年15萬元，與省直職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一致，在與商業(yè)補充醫(yī)療保險最高賠付限額相加后，年度累計可達55萬元。

    記者了解到，鄭州市政府印發(fā)《鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》），自2018年1月1日起施行。在職職工與靈活就業(yè)人員繳費比例多少？各級醫(yī)療機構(gòu)起付線多少？昨日，鄭州市人社局對《辦法》予以解讀。

    記者了解到，之前鄭州市執(zhí)行的《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》發(fā)展至今，部分政策規(guī)定已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前工作實際。在借鑒了武漢、成都、深圳、上海等地的職工醫(yī)保政策，結(jié)合鄭州市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、地區(qū)差異、就醫(yī)習(xí)慣、參保人員負擔(dān)等實際情況，制定出臺《辦法》。

    增加了多項新內(nèi)容

    1.鄭州市將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額從每年8萬元提高到每年15萬元，與省直職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險保持一致。

    2.將職工商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付額度從每年24萬元提高到40萬元。

    3.統(tǒng)籌基金自然年度內(nèi)累計支付達到最高支付限額后，超出部分的醫(yī)療費用由職工商業(yè)補充醫(yī)療保險按規(guī)定予以賠付，也就是說，職工醫(yī)保年度最高支付限額由原來的32萬提高到55萬元。

    4.加強靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保障，為靈活就業(yè)人員增加視同繳費年限，拉近繳費基數(shù)，將靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)調(diào)整至在職職工繳費基數(shù)的平均值。

    5.統(tǒng)一繳費比例，將靈活人員的繳費比例從5.6%提高到10%，同時建立個人賬戶。另外還取消靈活就業(yè)人員欠費后再次參保的等待期。降低了參保門檻，提高了政策吸引力，將使更多的靈活就業(yè)人員納入醫(yī)療保障范圍。

    6.《辦法》加重用人單位不參保的違法違規(guī)成本，對欠繳醫(yī)保費或未盡法定義務(wù)參加職工醫(yī)保的用人單位，除補足醫(yī)保費外，還要按規(guī)定承擔(dān)職工欠費或未參保期間的醫(yī)療費用。

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    【關(guān)鍵詞】繳費標(biāo)準(zhǔn)

    用人單位及職工參保：職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。參保職工繳費率為上年度月平均工資收入的2%；用人單位以全部參保職工月繳費基數(shù)之和作為本單位月繳納職工醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)，繳費比例為

    8%。

    靈活就業(yè)人員參保：靈活就業(yè)人員以本市上年度在崗職工月平均工資的80%為基數(shù)繳納職工醫(yī)療保險費，繳費費率為10%。

    商業(yè)補充醫(yī)療保險：職工醫(yī)療保險參保人員按年繳納職工商業(yè)補充醫(yī)療保險費，目前標(biāo)準(zhǔn)為每人每年130元。

    據(jù)鄭州市人社局介紹，用人單位和參保人員個人繳納的職工醫(yī)療保險費構(gòu)成職工醫(yī)療保險基金，職工醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶。職工個人繳納的職工醫(yī)療保險費全額計入個人賬戶，用人單位繳納的職工醫(yī)療保險費的一部分按不同比例劃入個人賬戶，剩余部分作為統(tǒng)籌基金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。

    其中，職工醫(yī)療保險個人賬戶按月劃入，參保人員年齡不滿45歲的按本人月繳費基數(shù)的3%劃入；年滿45歲的按本人月繳費基數(shù)的4%劃入；退休（退職）人員按本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。

    根據(jù)規(guī)定，個人賬戶主要用于支付普通門診醫(yī)療費用、購藥費用和住院醫(yī)療費用中由個人負擔(dān)的費用等。

    【關(guān)鍵詞】靈活就業(yè)人員

    新職工基本醫(yī)療保險辦法重大創(chuàng)新之處在于，為靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保計算視同繳費年限，同時為參保人員建立個人賬戶。

    職工醫(yī)保繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限構(gòu)成。2000年12月31日以前符合國家、省政策規(guī)定的連續(xù)工齡為視同繳費年限。2001年1月1日以后實際繳納職工醫(yī)療保險費的年限為實際繳費年限?？缃y(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入的參保人員，在異地實際繳納職工醫(yī)療保險費的年限計入實際繳費年限。

    參保人員辦理退休手續(xù)時，最低繳費年限（含視同繳費年限和實際繳費年限）應(yīng)達到男滿25年，女滿20年，其中實際繳費年限最低應(yīng)累計滿10年。最低繳費年限未達到上述標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位或者靈活就業(yè)人員本人一次性補齊所差年限的職工醫(yī)療保險費，補繳標(biāo)準(zhǔn)為職工或者靈活就業(yè)人員本人退休時上月繳費基數(shù)的5.6%。補繳費用全部進入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。

    另《辦法》的出臺，讓曾在鄭州市國有、集體企（事）業(yè)單位工作過，并在鄭州市已經(jīng)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金，曾因下崗、病退、無力繳費等原因未參加職工醫(yī)療保險的老員工建立參保制度。

    根據(jù)規(guī)定，以上人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，按照鄭州市上年度在崗職工月平均工資的5.6%一次性補齊職工醫(yī)療保險繳費年限，并自補繳次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。補繳費用全部進入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。

    【關(guān)鍵詞】當(dāng)月繳費

    根據(jù)規(guī)定，鄭州市實行當(dāng)月繳費次月享受待遇制度，用人單位和參保人員當(dāng)月足額繳費后，參保人員次月享受職工醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員初次參加職工醫(yī)療保險，連續(xù)足額繳費滿3個月后可按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇。與用人單位解除勞動關(guān)系的參保職工或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的參保人員，可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，自繳費次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。

    那么，如果由于用人單位欠繳醫(yī)療保險費后停保的，補繳欠費后能補報職工醫(yī)保待遇嗎？鄭州市人社局表示，根據(jù)《辦法》，用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)療保險費的，其在職職工暫停享受職工醫(yī)療保險待遇，由此引發(fā)的醫(yī)療保險責(zé)任由用人單位承擔(dān)。用人單位按規(guī)定足額補繳所欠的職工醫(yī)療保險費后，恢復(fù)其參保職工的職工醫(yī)療保險待遇。

    靈活就業(yè)人員未按時足額繳費的，暫停其職工醫(yī)療保險待遇。欠費在3個月以內(nèi)的，按規(guī)定足額補繳所欠的職工醫(yī)療保險費后，恢復(fù)其職工醫(yī)療保險待遇（含欠費期間）；欠費超過3個月的，視為自動退出職工醫(yī)療保險，欠費期間的醫(yī)療費用由本人承擔(dān)。再次參加職工醫(yī)療保險的，自繳費次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。

    如果用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費，退休人員待遇受影響嗎？《辦法》規(guī)定，用人單位及其在職職工未按時足額繳費、用人單位無在職職工或破產(chǎn)、解散、撤銷、注銷的，其已經(jīng)達到享受退休人員職工醫(yī)療保險待遇條件的退休人員繼續(xù)享受職工醫(yī)療保險待遇。

    【關(guān)鍵詞】“慢性病”

    《辦法》規(guī)定，職工醫(yī)療保險合計共有27種門診規(guī)定病種（即俗稱的“慢性病”）待遇以及9種重特大疾病門診病種待遇。參保人員可同時享受門診規(guī)定病種待遇和重特大疾病門診病種待遇，但合并不超過兩種。門診規(guī)定病種和重特大疾病門診病種均實行限額管理，統(tǒng)籌基金支付比例為85%。記者了解到，鄭州市對起付標(biāo)準(zhǔn)也做出明確規(guī)定，按不同類別定點醫(yī)療機構(gòu)來確定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）200元，一類（縣級）醫(yī)療機構(gòu)300元，二類（市級）醫(yī)療機構(gòu)600元，三類（省級）醫(yī)療機構(gòu)900元。參保人員在同一自然年度內(nèi)出院后再次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。

    報銷比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按照下列比例支付：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和一類定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為，在職職工95%、退休人員97%；二類定點醫(yī)療機構(gòu)，在職職工90%、退休人員95%；三類定點醫(yī)療機構(gòu)，在職職工88%、退休人員93%。

    【提醒】

    記者了解到，鄭州市社會保險局負責(zé)職工醫(yī)療保險登記、征繳計劃編制、個人權(quán)益記錄、職工醫(yī)療保險待遇支付、信息查詢等各類經(jīng)辦業(yè)務(wù)，地方稅務(wù)部門負責(zé)職工醫(yī)療保險費征收業(yè)務(wù)。鄭州市社會保險局下轄15個分局，具體負責(zé)5縣（市）、市內(nèi)9區(qū)及上街區(qū)的職工醫(yī)療保險經(jīng)辦工作，用人單位和參保人員可就近選擇所在區(qū)的社會保險分局辦理職工醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。