職工醫(yī)保門診“共濟(jì)” 指的是什么？

河南手機(jī)報(bào)記者 劉曉帆

職工門診共濟(jì)保障機(jī)制已在河南實(shí)施兩個月。這次改革有一個重要的機(jī)制創(chuàng)新，就是實(shí)現(xiàn)一個“大共濟(jì)”、一個“小共濟(jì)”。

“大共濟(jì)”就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷職工符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)全體參保職工之間的共濟(jì)保障； “小共濟(jì)”就是家庭共濟(jì)，即個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械等費(fèi)用及參加居民醫(yī)保等的個人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障。

為參保人員“減負(fù)”

據(jù)介紹，自1998年國家建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，我省一直施行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，即“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出”。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和個人需求的變化，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要問題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的效果還不夠明顯，簡而言之就是“有病的不夠自己用，沒病的不能別人用”。

為加快醫(yī)療保障改革，我省在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、廣泛聽取意見、反復(fù)論證測算的基礎(chǔ)上，從7月1日起，在全省全面實(shí)施職工門診共濟(jì)保障，通過將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

保障模式進(jìn)一步優(yōu)化

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革涉及到千萬參保職工的切身利益，改革后，職工門診待遇保障將原來的個人積累式保障轉(zhuǎn)變?yōu)榛鸸矟?jì)式保障。

新政實(shí)施后，職工醫(yī)保制度保障模式進(jìn)一步優(yōu)化。此次改革通過調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，將個人賬戶由積累式轉(zhuǎn)為互助共濟(jì)式，同步實(shí)施職工門診統(tǒng)籌，用于對人民群眾門診醫(yī)療費(fèi)用的保障，保障范圍由原來的保住院和門診大病拓展到普通門診，形成了全鏈條的醫(yī)療費(fèi)用保障體系，保障功能進(jìn)一步增強(qiáng)。

可基本滿足參保職工門診需求

此次實(shí)施改革主要是建立普通門診統(tǒng)籌，將參保人員門診發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。

改革后，我省職工門診統(tǒng)籌醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例可達(dá)到50%以上，在職職工的年度報(bào)銷限額在1500元左右，退休人員在2000元左右。

據(jù)省醫(yī)療保障局統(tǒng)計(jì)和測算，全省參保職工每年人均門診醫(yī)療費(fèi)用平均為1900元左右。目前我省確定的報(bào)銷限額，可基本滿足參保職工的門診醫(yī)療需求。

單位繳費(fèi)部分不再劃入個人賬戶

此次改革還調(diào)整了統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，主要是職工醫(yī)保個人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整。新政實(shí)施后，在職職工個人繳費(fèi)部分仍然全部計(jì)入本人個人賬戶，即按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個人賬戶，單位繳費(fèi)部分不再劃入個人賬戶；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按比例劃入調(diào)整為按定額劃入，額度為上一年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，全省人均月計(jì)入約60元。

讓“救命錢”更好用于常見病慢性病

新政實(shí)施后，職工醫(yī)保基金使用效率將大幅提高。數(shù)據(jù)顯示，在不改變單位和個人的繳費(fèi)模式、不增加單位和個人的繳費(fèi)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，每年約90億元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要加強(qiáng)門診共濟(jì)保障，提高職工醫(yī)保參保人員門診待遇保障水平，讓醫(yī)?；鸶玫赜糜谀切┏Ｒ姴?、慢性病的患者身上，特別是用在退休人員身上。舉例而言，2021年，全省職工醫(yī)?；甬?dāng)年籌集566.3億元，統(tǒng)籌基金支出303.6億元。改革后，預(yù)計(jì)的支出為393.6億元，增加的統(tǒng)籌基金支出使基金的使用率提高15個百分點(diǎn)以上。

逐步激活基層醫(yī)療資源

新政實(shí)施后，全省基層醫(yī)療資源將逐漸激活。改革后，職工門診費(fèi)用從不報(bào)銷到可以報(bào)銷50%以上，人民群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，沒有報(bào)銷門檻，報(bào)銷比例在60%以上，就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)大幅度降低。通過門診共濟(jì)機(jī)制的建立，發(fā)揮醫(yī)?；鸬母軛U作用，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，引導(dǎo)分級診療，激活基層醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，方便群眾就近享受醫(yī)療服務(wù)，讓群眾少花錢、看好病。

個人賬戶實(shí)現(xiàn)家庭成員共濟(jì)保障

據(jù)介紹，這次職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度改革措施中，有一個重要的機(jī)制創(chuàng)新，就是實(shí)現(xiàn)一個大共濟(jì)，一個小共濟(jì)。概括講，大共濟(jì)就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)實(shí)行共濟(jì)保障；小共濟(jì)就是職工醫(yī)保個人賬戶在家庭成員之間共濟(jì)。

在具體措施上，個人賬戶家庭成員之間共濟(jì)主要體現(xiàn)在三個方面，第一，原來只能個人用，現(xiàn)在由個人、配偶、子女、父母在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費(fèi)用，可以由個人賬戶來支付。第二，在定點(diǎn)藥店，原來只能個人購買目錄內(nèi)藥品，現(xiàn)在配偶、子女、父母等家庭成員購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材，都可以用職工醫(yī)保個人賬戶支付。第三，個人賬戶可以用于本人的配偶、子女、父母參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會保險(xiǎn)的個人繳費(fèi)，也可以用于職工參加大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的個人繳費(fèi)等。

個人賬戶計(jì)入減少不等于保障降低

新政實(shí)施后，職工醫(yī)保參保人員個人賬戶計(jì)入減少不等于保障功能降低。

據(jù)介紹，新政改革調(diào)整了職工醫(yī)保個人賬戶、擴(kuò)大門診共濟(jì)、轉(zhuǎn)換制度模式，個人賬戶減少是一個改革的必然結(jié)果。首先，個人賬戶通過改革以后，前期的個人積累仍然歸個人所有。就鄭州市來說，截至2021年底，全市個人賬戶累計(jì)結(jié)余的102億元，這些錢仍然是個人權(quán)益，改革后參與家庭成員共濟(jì)，不會轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌基金共濟(jì)的。

其次，在這次改革中，調(diào)整個人賬戶計(jì)入方式，單位繳費(fèi)部分不再劃入個人賬戶，在職職工和大部分退休職工的個人賬戶計(jì)入都會減少。但個人賬戶減少了并不意味著你的保障會損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制，把門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。也就是說，個人賬戶新計(jì)入的減少并不意味著整體保障功能的降低。

新制度重點(diǎn)傾斜、保障老年群體

事實(shí)上，此次職工醫(yī)保門診保障機(jī)制改革也是從常見病、多發(fā)病、慢性病出發(fā)，以老年人作為最突出的人群作了制度考量。

以鄭州市為例，新政在確定普通門診統(tǒng)籌保障水平的時候，報(bào)銷比例以55%起步，明確在此基礎(chǔ)上對退休職工再給予傾斜支付，提高10個百分點(diǎn)，在確定封頂線時也明確退休人員較在職職工高出500元。

此外，針對老年人的慢性病、特殊疾病的發(fā)生率、發(fā)病率較高的實(shí)際情況，鄭州市在此之前已經(jīng)專門制定了特殊保障機(jī)制，把一些治療周期長、費(fèi)用比較高、對健康損害比較大的疾病，在門診發(fā)生的費(fèi)用，用統(tǒng)籌基金支付。新政實(shí)施后，將進(jìn)一步把常見病、多發(fā)病、花費(fèi)較少的門診費(fèi)用增加到統(tǒng)籌基金保障范圍內(nèi)，這對老年群體來說受益程度會更大，受益面更廣。

異地就醫(yī)也可享門診統(tǒng)籌支付待遇

新政實(shí)施后，異地就醫(yī)人員是否也能從中受益？據(jù)介紹，以省會鄭州為例，實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制后，符合條件的異地就醫(yī)人員也可以按規(guī)定享受門診費(fèi)用統(tǒng)籌支付待遇。

據(jù)介紹，隨著國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的持續(xù)推進(jìn)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，越來越多的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)陸續(xù)開通包括異地住院、門診、藥店購藥、門診慢特病等不同醫(yī)療類別的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

根據(jù)國家醫(yī)保局最新發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，截至2022年5月底，全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5.71萬家；全國門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6.27萬家，定點(diǎn)零售藥店14.66萬家。其中，鄭州市已開通門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)186家，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)152家，定點(diǎn)零售藥店34家，可基本滿足參保人員異地就醫(yī)需求。