“全村腦中風(fēng)”，查清楚了！

經(jīng)聯(lián)合調(diào)查組初步調(diào)查，2016年至2019年間，單縣基層衛(wèi)生室在看病時需要使用“單縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理信息系統(tǒng)”，按照操作規(guī)程，村醫(yī)需先登記疾病信息，方可開具處方，錄入疾病信息可通過疾病編號、疾病名稱拼音首字母兩種方式。村醫(yī)朱某菊沒有按照操作規(guī)范如實錄入正確的疾病名稱，圖省時省事，僅通過雙擊空格鍵等方式，將疾病編號為“0001”的“腦中風(fēng)”直接默認(rèn)生成疾病信息，致使大量村民被“腦中風(fēng)”。目前，查實的錯誤信息已糾正。

據(jù)聯(lián)合調(diào)查組核查，村醫(yī)朱某菊貪圖利益，存在利用虛報診療記錄騙取居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌金的行為，每虛報1次診療記錄，可套取5元診療費。2016年1月至2021年9月近六年間，該衛(wèi)生室共有診療記錄49633條，涉及總金額564395.29元，實際報銷居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌金376968.03元（其中診療費248165元，藥品128803.03元）。其中最大一筆診療費用50.2元，實際報銷27.1元；最小一筆診療費用1.84元，實際報銷0.92元。目前，單縣公安機關(guān)正在對其冒用個人信息、虛報診療記錄獲取的違法收入逐項核實。

10月19日，單縣公安局根據(jù)調(diào)查事實，依法將涉嫌詐騙的犯罪嫌疑人村醫(yī)朱某菊刑事拘留。紀(jì)委監(jiān)委審查調(diào)查組已進(jìn)駐衛(wèi)健、醫(yī)保等單位開展調(diào)查工作，對發(fā)現(xiàn)的失職瀆職等問題將嚴(yán)肅查處。同時，在全縣開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整治和打擊欺詐騙保專項行動，全面規(guī)范診療行為，進(jìn)一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，完善基層醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，確保群眾利益不受侵害。有關(guān)審查調(diào)查工作正在有序開展。

此前報道：山東單縣醫(yī)保結(jié)算造出“腦中風(fēng)”村：涉兩千多人

據(jù)央廣新聞報道，在山東菏澤單縣萊河鎮(zhèn)崔口村，大多數(shù)村民名下的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保賬戶近五年來莫名出現(xiàn)多次腦中風(fēng)的醫(yī)保結(jié)算記錄。

崔口村多名村民聯(lián)名向新聞單位反映問題，希望上級部門重視并徹查真相（總臺央廣記者 管昕 攝）

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有孩子剛剛5歲就有了腦中風(fēng)的醫(yī)保結(jié)算記錄；有老人去世很長時間后仍有48次醫(yī)保消費；而有的村民常年在外務(wù)工，一次也沒有去過村里的衛(wèi)生室，名下的醫(yī)保賬戶也出現(xiàn)了腦中風(fēng)的結(jié)算記錄。究竟是誰在騙取醫(yī)保資金？

今年7月，山東菏澤單縣萊河鎮(zhèn)崔口村村民陳士勇在單縣中心醫(yī)院做了一個急性闌尾炎手術(shù)，出院后他到村衛(wèi)生室繼續(xù)輸液治療，卻意外發(fā)現(xiàn)自己的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保賬戶上沒有錢。隨后，他找到單縣醫(yī)療保障局，查詢發(fā)現(xiàn)，自己的醫(yī)保賬戶竟然被多次盜用。他告訴記者：“這兩年我長期在外面打工，沒在家，新農(nóng)合（城鄉(xiāng)醫(yī)保）我始終沒有用過，并且我們家人都參與了新農(nóng)合（城鄉(xiāng)醫(yī)保），都有各自的醫(yī)保賬號，所以我的家人不會用我的賬號去買藥的?！?/p>

陳士勇稱，自己沒有腦中風(fēng)病史，但醫(yī)保結(jié)算清單顯示，他曾因患有腦中風(fēng)，并多次在崔口村衛(wèi)生室有過醫(yī)保結(jié)算記錄，而他本人卻對此毫不知情。他此前投保的商業(yè)健康保險，也因自己的所謂“腦中風(fēng)”醫(yī)保記錄而被拒賠。他說：“參保之前，我本人沒有任何病狀。但保險公司給我打電話，說我的這個保單不能理賠，之前投保有個先前告示，其中就有腦中風(fēng)不能參與投保，說我違背了先前告知。”

崔口村村民陳士勇曾購買商業(yè)健康保險，但因腦中風(fēng)的醫(yī)保結(jié)算記錄被保險公司拒賠（總臺央廣記者 管昕 攝）

根據(jù)陳士勇提供的醫(yī)保結(jié)算清單，2016年2月至2019年12月，他有過16次腦中風(fēng)的醫(yī)保結(jié)算記錄，醫(yī)療機構(gòu)名稱為崔口衛(wèi)生室，經(jīng)辦機構(gòu)名稱為單縣醫(yī)保局。

陳士勇通過查詢還發(fā)現(xiàn)，他的妻子、二弟、三弟等家人，也都有所謂“腦中風(fēng)”的醫(yī)保結(jié)算記錄，尤其是其二弟陳士庚已在外務(wù)工多年，從未在村衛(wèi)生室看過病。

此事在村里炸開了鍋，更多村民查詢發(fā)現(xiàn)，在自己不知情的情況下，就得了所謂“腦中風(fēng)”，而且大多數(shù)都是在崔口村衛(wèi)生室報銷結(jié)算的，涉及村民竟達(dá)2000多人。

村民張東彪說：“我們一家12個人，8個人是腦中風(fēng)。2015年以后，我一次都沒去過崔口衛(wèi)生室，2016年至2020年，都給我有處方，名義就是腦中風(fēng)?！?/p>

拿著一張張醫(yī)保結(jié)算清單，村民陳雪俠告訴記者，她查詢發(fā)現(xiàn)全家9口人都有所謂“腦中風(fēng)”的醫(yī)保結(jié)算記錄，其中包括當(dāng)時只有5歲的女兒。她說：“俺全家9口人都是腦中風(fēng)?？从涗浬险f，是2016年開始就給報的腦中風(fēng)。你看，這個小孩2011年出生，2016年3月22日就給俺寫的腦中風(fēng)，才5歲的孩子?！?/p>

更讓人難以置信的是，有村民去世后還有醫(yī)保消費。村民陳士印告訴記者，他的母親孫富梅今年3月就去世了，醫(yī)保記錄顯示此后竟然還有48個醫(yī)保結(jié)算記錄。他說：“去世之后，你看，從3月開始一直延續(xù)到今年6月。人都不在了，后續(xù)又有好幾十條腦中風(fēng)的拿藥記錄。人都去世了，她不可能再去看病?！?/p>

崔口村村民孫富梅2021年3月去世，但4月至6月仍有醫(yī)保消費記錄（央廣網(wǎng)發(fā) 孫富梅家屬供圖）

陳士印稱，他的母親生前沒有得過腦中風(fēng)，而且一直和他在城里住，近幾年也沒有去過崔口村衛(wèi)生室看病拿藥。

采訪中，多位村民擔(dān)心，腦中風(fēng)的醫(yī)保結(jié)算記錄，會影響村民正常的升學(xué)就業(yè)、參軍、保險賠付等。而村民們更關(guān)心的是，醫(yī)保賬戶被盜刷的背后，被套出的錢究竟流向了何方？

事情暴露后，據(jù)單縣相關(guān)部門初步排查，崔口村2000多名村民起碼有37000多條醫(yī)保結(jié)算記錄存在問題。而且不止這個村，類似情況在其他村莊也不同程度存在。

陳李莊村衛(wèi)生室目前使用的單縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理信息系統(tǒng)，村醫(yī)稱，此前縣里曾多次更換信息管理系統(tǒng)（總臺央廣記者 管昕 攝）

村民陳士勇說，事發(fā)后，他就此質(zhì)問崔口村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人朱愛菊，對方解釋說是因為醫(yī)保系統(tǒng)出錯，并帶著禮物到他家里做工作，讓他不要聲張；而村衛(wèi)生室的上級單位萊河鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院領(lǐng)導(dǎo)也多次找到陳士勇，希望私了，不要擴散此事的影響。陳士勇告訴記者：“8月9日我找到醫(yī)保局反映給領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保局也沒有說怎么處理。衛(wèi)生室說，這些處方是從她門診上出來的，還是從萊河鎮(zhèn)衛(wèi)生院出來的，她現(xiàn)在不清楚?！?/p>

崔口村衛(wèi)生室法定代表人劉夫華自稱常年在外打工，平時負(fù)責(zé)衛(wèi)生室的是妻子朱愛菊。劉夫華告訴記者，令他也不明白的是，他們一家人也莫名其妙出現(xiàn)了腦中風(fēng)醫(yī)保結(jié)算記錄。他說：“我們只是輸入藥名，直接就報銷了。其他所有的程序，我們也看不到，什么病名，我們操作不了。一個小小的診所，我們都不知道這是怎么產(chǎn)生的。”

單縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理信息系統(tǒng)頁面，只要輸入村民姓名和身份證號，村醫(yī)就可以開處方藥物（總臺央廣記者 管昕 攝）

劉夫華聲稱要把縣里有關(guān)部門告上法庭。他給記者出示的行政起訴狀顯示，自2016年至2019年，村衛(wèi)生室開出的處方與醫(yī)保報銷系統(tǒng)記載的不符，經(jīng)查詢，被告的管理系統(tǒng)出現(xiàn)明顯錯誤，顯示疾病名稱為腦中風(fēng)，占比達(dá)到90%以上，經(jīng)過核實腦中風(fēng)疾病記錄達(dá)到37567條。

采訪中，單縣醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人李鵬向記者證實，不僅僅是崔口村，萊河鎮(zhèn)12個村衛(wèi)生室中，7個存在這樣的情況，而且不僅僅是萊河鎮(zhèn)，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)也不同程度存在類似現(xiàn)象。涉及這么大面積，這么多人，的確很異常。李鵬說：“我們從機子上（系統(tǒng)中）調(diào)（數(shù)據(jù)）了，梳理出37000多條，涉及村民2000多名?！?/p>

有村民的醫(yī)保結(jié)算記錄顯示，曾被陳李莊村衛(wèi)生室以器官移植為名報銷結(jié)算（總臺央廣記者 管昕 攝）

一個村莊出現(xiàn)這么多“腦中風(fēng)”患者，醫(yī)保部門為何未及時發(fā)現(xiàn)并糾正？李鵬稱，醫(yī)保部門每月只審核鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，不具體審核村級衛(wèi)生室的相關(guān)數(shù)據(jù)。他說：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有的衛(wèi)生室，醫(yī)保是統(tǒng)一結(jié)賬，報到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，衛(wèi)生院進(jìn)行初審，給他們打個匯總單，再報到我們這邊。我們只審鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?！?/p>

單縣衛(wèi)生健康局主任科員鄭效坤告訴記者，目前當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)已介入調(diào)查，并對相關(guān)人員采取強制措施。他說：“看是不是涉嫌套醫(yī)保。如果人家根本沒去（衛(wèi)生室）就這樣，那這是個人行為，還是其他人的行為？公安部門正在落實這個問題。”

單縣萊河鎮(zhèn)崔口村衛(wèi)生室，當(dāng)?shù)胤Q，公安機關(guān)已對負(fù)責(zé)人采取強制措施（總臺央廣記者 管昕 攝）

針對此事，中國社科院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任陳秋霖分析說，僅靠村醫(yī)個人是無法操作這么大范圍、這么重疾病騙保的，調(diào)查的關(guān)鍵在于，大量問題醫(yī)保結(jié)算記錄的背后，被套出的藥和錢究竟流向了何方？他說：“對于一些重大疾病，村醫(yī)就沒有處方權(quán)，他只能是（負(fù)責(zé)）一些常見病或者慢性病。關(guān)鍵要調(diào)查的是，在這個過程當(dāng)中，村醫(yī)有沒有拿到錢，處方開出去以后，這個藥是誰給的。這里面核心的還是信息化監(jiān)管以后，有沒有預(yù)警分析的問題。”